2026年8月の診療分から、高額療養費制度の自己負担限度額（1か月に医療費として払う上限）が引き上げられました。70歳未満で年収約370万〜約770万円の人なら、上限は月「85,800円＋（医療費－286,000円）×1％」。医療費が100万円かかった月なら、窓口で30万円払っても最終的な負担は約9.3万円です。同時に、1年間（8月〜翌年7月）でこれ以上は払わなくていい「年間上限」が新設され、この区分では53万円が天井になりました。
変わったのは金額と仕組みの両方で、手続きの入り口も「マイナ保険証を使うか、限度額適用認定証を取るか」で分かれます。以下、2026年8月時点で公表されている内容にもとづいて整理します。
2026年8月診療分から変わった3点
- 月ごとの上限額が上がった（一人当たり医療費の伸びを反映）。70歳未満・年収約370万〜約770万円の区分は「80,100円＋1％」から「85,800円＋1％」へ。
- 年単位の上限額（年間上限）が新設された。月ごとの上限に届かない月が続く人でも、8月から翌年7月までの自己負担が年間上限に達したら、それ以上は保険者から戻ります。
- 「多数回該当」の金額は据え置き。直近12か月で3か月以上該当した人の4か月目以降の軽減額（年収約370万〜770万円なら44,400円）は上げていません。長く治療が続く人の負担を増やさないための措置です。
厚生労働省は今回の見直しを「低所得の方の負担に配慮しつつ、主に療養期間が短期の方に追加のご負担をお願いする」ものと説明しており、長期療養者と低所得者向けのセーフティネットは強化する方向だとしています（高額療養費制度を利用される皆さまへ｜厚生労働省）。
70歳未満：自分の区分と上限額を確かめる
区分は所得で決まります。会社員・公務員などの被用者保険は標準報酬月額（毎月の給与をもとに決まる等級）、国民健康保険は旧ただし書き所得（基礎控除後の総所得金額等）で判定されます。下表は2026年8月〜2027年7月の診療分に適用される額です。
| 年収の目安 | 健保（標準報酬月額）／国保（旧ただし書き所得） | 1か月の上限額 | 多数回該当（4か月目以降） | 年間上限 |
|---|---|---|---|---|
| 約1,160万円〜 | 83万円以上／901万円超 | 270,300円＋（医療費－901,000円）×1％ | 140,100円 | 168万円 |
| 約770万〜約1,160万円 | 53万〜79万円／600万〜901万円 | 179,100円＋（医療費－597,000円）×1％ | 93,000円 | 111万円 |
| 約370万〜約770万円 | 28万〜50万円／210万〜600万円 | 85,800円＋（医療費－286,000円）×1％ | 44,400円 | 53万円 |
| 〜約370万円 | 26万円以下／210万円以下 | 61,500円 | 44,400円 | 53万円（※） |
| 住民税非課税世帯 | － | 36,900円 | 24,600円 | 29万円 |
※年収換算で約200万円未満（健保は標準報酬月額15万円以下、国保は旧ただし書き所得86万円以下）に該当することが確認できた人は、年間上限が41万円になり、2027年8月以降に償還払い（あとから返金）されます。
改正前（2026年7月診療分まで）と比べると、上位区分から順に252,600円＋1％→270,300円＋1％、167,400円＋1％→179,100円＋1％、80,100円＋1％→85,800円＋1％、57,600円→61,500円、住民税非課税35,400円→36,900円という変化です。7月に入院して8月に退院したようなケースは、月ごとに区切って計算されるため7月分は旧額、8月分は新額になります。
計算例：年収約480万円の会社員が100万円の治療を受けた月
- 医療費（10割）100万円、窓口3割負担で30万円を支払う
- 上限額＝85,800円＋（1,000,000円－286,000円）×1％＝92,940円
- 差額の約20.7万円が高額療養費として支給される（または窓口支払いが92,940円で済む）
医療費が200万円なら102,940円、300万円なら112,940円。医療費が増えても上限の伸びは1％分だけです（高額療養費制度に関する参考資料｜厚生労働省）。なお、差額ベッド代などの保険外の費用、入院時の食事代・生活療養費は高額療養費の対象外です。
70歳以上は「外来だけの上限」が別にある
70歳以上は、外来を個人ごとに合計した上限（外来特例）と、入院を含む世帯ごとの上限が二段構えになっています。2026年8月からの額は次のとおりです。現役並み所得者（標準報酬月額28万円以上など）の上限額は70歳未満の上位3区分と同じです。
| 区分 | 外来（個人ごと） | 世帯ごと（入院を含む） | 年間上限 |
|---|---|---|---|
| 一般（標準報酬月額26万円以下／国保・後期の課税所得145万円未満） | 22,000円（年間上限216,000円） | 61,500円〈多数回44,400円〉 | 53万円 |
| 住民税非課税 | 11,000円（年間上限96,000円） | 25,700円〈多数回24,600円〉 | 29万円 |
| 住民税非課税で所得が一定以下 | 8,000円 | 15,700円 | 18万円 |
外来特例は一般区分が18,000円→22,000円、非課税区分が8,000円→11,000円に上がりましたが、非課税区分には新たに外来の年間上限（9.6万円）が設けられ、毎月上限まで使う人の年間負担が増えないよう調整されています。所得が一定以下の区分の外来8,000円は据え置きです。
新設された「年間上限」は、効いてくるのが2027年8月以降
年間上限の「年間」は8月から翌年7月まで。したがって最初の対象期間は2026年8月1日〜2027年7月31日で、超過分の払い戻しはその期間が終わってから、つまり2027年8月以降の申請・支給になります。大阪市は国保加入者向けに「令和9年8月1日以降に支給申請していただくこととなります」と案内しています（高額療養費｜大阪市）。運用の細部は保険者ごとに異なるため、加入先の案内を待つのが確実です。
厚労省の試算例では、年収約370万〜510万円で毎月7〜8万円の自己負担が1年続いた人（多数回該当には届かないケース）の年間負担が76.7万円から53.0万円へ、約23.7万円減るとされています。逆に、月ごとの上限が上がったことで年間の負担が増える人もおり、その分は年間上限で頭打ちになる設計です（高額療養費制度の見直しについて（令和８年８月診療分から））。
窓口で立て替えないために：マイナ保険証と限度額適用認定証の使い分け
高額療養費はもともと「払ってからあとで戻る」制度ですが、事前に限度額の情報を医療機関に伝えておけば、窓口の支払いを上限額までに抑えられます。その方法が2つあります。
1. マイナ保険証を使う（原則こちらで足りる）
オンライン資格確認を導入している医療機関・薬局で、健康保険証利用登録をしたマイナンバーカードを提示すれば、限度額情報が医療機関側に提供されます。この場合、限度額適用認定証の申請は不要です。協会けんぽも「マイナ保険証を利用される場合は申請不要です」と明記しています（限度額適用認定証｜協会けんぽ）。
2. 限度額適用認定証を事前に取る（次の場合は必要）
- 受診先がオンライン資格確認を導入していない医療機関・薬局のとき
- マイナ保険証ではなく資格確認書で受診するとき
- 協会けんぽの場合、マイナンバーの登録が済んでいないとき
認定証は入院・手術などの支払い前に交付を受けておく必要があります。会社員などは加入先の健康保険組合・協会けんぽ支部へ、国保・後期高齢者医療は市区町村の窓口へ申請します。大阪市の国保では、資格確認書などの資格が確認できる書類とマイナンバー・本人確認書類を持参すれば、課税世帯には「限度額適用認定証」、非課税世帯には「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。
住民税非課税世帯は「マイナ保険証だけ」で終わらないことがある
ここが一番取り違えやすい点です。協会けんぽは、被保険者が低所得者に該当する場合はマイナ保険証を使う場合でも「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要としています。入院時の食事代の減額など、限度額以外の取り扱いが関わるためです。一方、大阪市の国保では、オンライン資格確認を導入している医療機関なら減額認定証がなくても入院時の食事代等が減額されると案内しています。非課税世帯にあたる方は、自分の加入先の扱いを必ず窓口で確認してください。加入先によって答えが違います。
また、国保で保険料を滞納している場合、オンライン資格確認による限度額区分の確認や認定証の交付ができないことがあり、いったん窓口で全額（3割など）を払って後から支給申請することになる、と大阪市は説明しています。心当たりがあるときは、受診前に保険料の相談を済ませておくほうが負担が軽くなります。
先に払ってしまった場合の申請：期限は2年
上限を超えて支払っていた場合は、あとから高額療養費を請求できます。
- 申請先：協会けんぽは「健康保険高額療養費支給申請書」を加入支部へ。国保・後期高齢者医療は市区町村の窓口へ（大阪市は郵送・電子申請にも対応）。
- 時効：大阪市の場合、診療を受けた月の翌月1日から2年以内。過去の入院分も、2年以内なら間に合う可能性があります。
- 支給までの期間：大阪市では申請から約4〜6か月、審査によりさらにかかることも。すぐ現金が戻る制度ではありません。
- 案内が届く場合もある：大阪市は、上限を超えていて申請が済んでいない可能性がある世帯へ「高額療養費申請手続きのご案内」を送付しています。自治体によって案内の有無や簡素化の仕組み（申出により以後の申請を省略）は異なります。
1枚の領収書では届かなくても、世帯で合算できる
同じ月に家族が複数の医療機関にかかった場合、自己負担額を世帯で合算して上限を超えていれば支給対象になります。ただし70歳未満は、1つの医療機関（医科・歯科、入院・外来を別に数える）ごとに21,000円以上の自己負担が合算の対象。70歳以上はすべての自己負担を合算できます。処方箋で薬局に払った分は、処方した医療機関の分に合算されます（高額療養費｜協会けんぽ）。窓口で上限まで抑えてもらった月でも、家族の分と合算すればさらに戻ることがあるので、申請の余地は残ります。
上限額がさらに下がる可能性がある人
- 治療が続いている人（多数回該当）：直近12か月で高額療養費に該当した月が3か月以上あれば、4か月目から上限が下がります。ただし協会けんぽの説明では、保険者が変わった場合（国保や健保組合から協会けんぽへ加入したなど）や、退職して被保険者から被扶養者に変わった場合は回数が通算されません。転職・退職の前後は要注意です。
- 人工透析・血友病・HIV治療の方（特定疾病療養受療証）：申請して受療証の交付を受けると、1つの医療機関での自己負担が月10,000円までに。70歳未満で標準報酬月額53万円以上（国保では区分ア・イ）の人の人工透析は20,000円です。
- 倒産・解雇などで失業して国保に入った方：雇用保険の特定受給資格者・特定理由離職者は、前年の給与所得を30／100として区分判定する特例があります。申請が遅れても遡って適用されるとされています（対象期間は離職日により決まります）。
- 療養・育児・介護で勤務時間を短縮した方：厚労省は、報酬が大幅に減少した人について、保険料や高額療養費の上限額の算定基礎となる標準報酬月額の特例的な取扱いを2027年1月から開始する予定としています。現時点では「予定」の段階です。
2027年8月には所得区分がさらに細かくなる
見直しは二段構えで、2027年（令和9年）8月からは所得区分の細分化が予定されています。70歳未満では、いまの5区分が13区分に分かれ、たとえば上限額は約510万〜約650万円が98,100円＋1％、約650万〜約770万円が110,400円＋1％、約260万〜約370万円が69,600円、約200万〜約260万円が65,400円、約200万円未満が61,500円という水準です。約200万円未満の区分は多数回該当が34,500円に引き下げられ、年間上限は41万円になります。上位側には約1,410万〜約1,650万円（303,000円＋1％）、約1,650万円〜（342,000円＋1％）が新設されます。いずれも今後の周知内容で細部が変わる可能性があるため、2027年夏が近づいたら加入先の案内を確認してください。
まず「自分の保険者」を確認するところから
高額療養費の申請先と細かい運用は、加入している医療保険によって変わります。厚労省は、マイナ保険証の利用登録が済んでいる人はマイナポータルで、済んでいない人は「資格確認書」で保険者名を確認するよう案内しています。
- 「○○健康保険組合」「全国健康保険協会」「○○共済組合」→ その保険者へ問い合わせ
- 「○○国民健康保険組合」→ その国保組合へ
- 市区町村名が書かれている → その市区町村の国民健康保険の窓口へ
- 「○○後期高齢者医療広域連合」→ その広域連合へ
入院や高額な治療の予定が決まっている人は、まずマイナ保険証が使える医療機関かを病院の受付に確認し、使えないと言われた場合・資格確認書で受診する場合・住民税非課税世帯にあたる場合は、支払い前に加入先へ認定証を申請してください。持ち物は、資格確認書など資格を確認できるもの、マイナンバーと本人確認ができるもの（国保の場合）。すでに払ってしまった分がある人は、領収書と振込先口座がわかるものを用意して、診療月の翌月から2年以内に支給申請を出してください。医療費の支払いが直近で厳しい場合は、協会けんぽの高額医療費貸付制度（支給見込額の8割相当を無利子で貸付）のような仕組みの有無も、あわせて窓口で聞くとよいでしょう。
本記事は2026年8月時点で公表されている厚生労働省の資料および保険者・自治体の案内にもとづいています。金額は2026年8月〜2027年7月の診療分に適用されるもので、申請書類・受付方法・年間上限の還付手続きは加入先の保険者や自治体により異なります。最終的な適用区分と手続きは、必ずご加入の保険者の窓口でご確認ください。